Medici e pediatri

È importante che tra medicina di base e sanità pubblica ci sia una sinergia nella gestione non solo dei dubbi e delle paure, ma anche dell’impatto effettivo che l’influenza da virus A H1N1 ha sulla salute e dovrebbe avere sui comportamenti individuali.
In particolare i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta svolgono il fondamentale ruolo, oltre che di prevenzione, diagnosi e cura, anche di informazione agli assistiti sulla malattia e sulle misure per prevenirla, rappresentando un canale privilegiato con la popolazione, in virtù del rapporto fiduciario instaurato tra medico curante e cittadino assistito.
Il Ministero a tale proposito ha pubblicato il 5 ottobre 2009 la Circolare “Risposta alla nuova influenza A/H1N1v - Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS)” che fornisce indicazioni sulla corretta presa in carico e sulla continuità assistenziale dei cittadini bisognosi di cure.

Definizione di caso
Nell’attuale fase pandemica, non si considera più indispensabile la conferma virologica di tutti i casi sospetti di influenza da virus A è quindi utile ricordare che:

• il sospetto di influenza da nuovo virus A(H1N1)v deve essere preso in considerazione anche in assenza di viaggi all’estero nei 7 giorni precedenti l’insorgenza della sintomatologia influenzale
• la diagnosi di influenza da virus A(H1N1)v si basa sul solo criterio clinico qualora si sia in presenza di un’affezione respiratoria acuta ad esordio brusco ed improvviso con febbre >38°C accompagnata da almeno uno dei seguenti sintomi: cefalea, malessere generalizzato, sudorazione, brividi, astenia
  e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: tosse, faringodinia, congestione nasale.

Per i bambini è importante ricordare che: i più piccoli non sono in grado di descrivere la sintomatologia sistemica, che invece si può manifestare con: irritabilità, pianto, inappetenza.
Inoltre:

• nel lattante l’influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre
• occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell’influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre elevata
• nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite e a febbre elevata.

I casi rispondenti alla definizione clinica di caso, devono essere periodicamente segnalati dal medico di medicina generale (MMG) e dal pediatra di libera scelta (PLS), all’azienda Sanitaria Locale competente per territorio.

Servizi di triage telefonico
Data la contagiosità dell’influenza da virus A H1N1 e la tendenza dei pazienti a richiedere l’assistenza medica durante il periodo di maggior incidenza della malattia, è consigliata l’organizzazione di un appropriato triage telefonico da parte del MMG e del PLS, per limitare il numero dei pazienti che si presentano spontaneamente sia negli studi medici che nei pronto soccorso, affollandone le sale d’attesa. Il servizio di triage telefonico - comunque presidiato da personale sanitario - potrebbe:

• fornire informazioni e consigli agli assistiti, ivi incluse le prime indicazioni di trattamento nei casi sospetti di influenza con sintomatologia lieve;
• definire (sulla base di un protocollo ad hoc formulato da Regioni e Provincie Autonome) la necessità e i tempi appropriati della visita ambulatoriale/domiciliare.

Uso degli antivirali
Nella gestione dei pazienti affetti da influenza da virus pandemico A H1N1, l’uso di oseltamivir e zanamivir (inibitori delle neuraminidasi) è opportuno per prevenire forme gravi di malattia e decessi, ridurre il ricorso ai ricoveri e la durata di permanenza in ospedale. Il virus pandemico è attualmente suscettibile a entrambi questi farmaci, ma resistente a una seconda classe di antivirali (inibitori delle M2: amantadina).
I pazienti che non sono ritenuti a rischio di complicanze non necessitano di trattamento con antivirali.
Per ogni singolo paziente, comunque, le decisioni sul trattamento saranno basate sulle valutazioni cliniche e le conoscenze sulla presenza del virus nella comunità. Per i pazienti che presentano un iniziale quadro di malattia grave o le cui condizioni possono peggiorare il corso della malattia, l’OMS raccomanda il trattamento con oseltamivir il prima possibile.
Secondo il parere espresso dal Consiglio Superiore di Sanità, l'uso degli antivirali nei bambini e adolescenti deve essere limitato esclusivamente:

• ai bambini con sintomi influenzali appartenenti ai gruppi a rischio per gravi complicanze (con alterazioni funzionali e strutturali dell’apparato respiratorio, ad esempio i nati gravemente pretermine, i bronco displastici, gli affetti da fibrosi cistica, o da condizioni che determinano una alterazione grave della ventilazione, ecc.)
• ai bambini con patologie croniche (ad esempio malattie croniche polmonari, incluse l’iperreattività bronchiale grave e l’asma in trattamento, cardiache, epatiche, renali, ematologiche, neuromuscolari, metaboliche, compreso il diabete, malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali, immunodepressione congenita o acquisita (HIV), malformazioni congenite, paralisi cerebrale)
• ai bambini senza fattori di rischio, ma ricoverati in ospedale per sintomi gravi (dispnea, ipossia, alterazione del sensorio) attribuibili all'infezione da virus A H1N1.

L’utilizzo dei farmaci antivirali in gravidanza deve essere limitato ai casi di donne che presentino malattie croniche preesistenti alla gravidanza nonché ai casi di malattia influenzale con decorso complicato. In questi casi il trattamento può essere effettuato anche nel primo trimestre, nel più breve tempo possibile dall’insorgere dei sintomi.

Vaccinazione pandemica
La vaccinazione con vaccino pandemico è considerata una delle più efficaci misure di protezione della popolazione durante la pandemia. In considerazione del fatto che la vaccinazione contro l’influenza A H1N1 è raccomandata e non obbligatoria, per la riuscita della campagna vaccinale risulta fondamentale il ruolo dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS).
Il medico che effettua la vaccinazione dovrebbe avere a disposizione e utilizzare:

• le raccomandazioni per la vaccinazione: quando effettuarla, come effettuarla, quando eventualmente differirla.
• il riassunto delle caratteristiche del vaccino
• l’informativa per il paziente sui rischi della malattia, sui benefici del vaccino e sugli eventuali effetti indesiderati
• il modello di rilevazione anamnestica ( e di esame obiettivo) da compilare prima della somministrazione di ogni dose
• il modello nazionale di consenso informato (da far firmare al paziente e acquisire prima della somministrazione di ogni dose)
• la scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa (accesso informatizzato)
• il modulo di rivelazione degli esiti di gravidanze (data vaccinazione, età gestazionale, data prevista del parto, esito gravidanza)
• le modalità di registrazione e flusso di trasmissione alle Istituzioni locali, regionali e centrali dei moduli suddetti
• l’elenco e definizioni standard di caso (Brighton Collaboration) disponibili per gli eventi avversi di interesse
• riferimenti e contatti del responsabile di farmacovigilanza e del referente per la prevenzione della propria struttura.

Nel corso della campagna vaccinale le Aziende Sanitarie Locali forniscono ai medici il vaccino in flaconi multidose (10 dosi) e il materiale monouso, necessario a praticare la vaccinazione in quantità frazionate in modo tale da ridurre al minimo gli sprechi (il flacone multidose, una volta aperto, deve essere utilizzato entro le 24 ore).

Gestione delle forme gravi
Il personale sanitario, gli stessi pazienti e chi li assiste devono prestare attenzione ai segnali di pericolo che indicano la progressione verso forme più severe di malattia e che richiedono la valutazione di un eventuale ricovero ospedaliero. In particolare è importante che gli operatori sanitari prestino attenzione ai segni di pericolo che compaiono nei casi complicati di influenza da virus A H1N1:

• respiro affannoso, sia dopo attività fisica sia a riposo
• difficoltà respiratoria
• colorito bluastro
• espettorato ematico o emorragico
• dolore toracico
• stato mentale alterato
• febbre alta persistente da oltre 3 giorni
• pressione arteriosa bassa.

Per quanto riguarda le ospedalizzazioni dei casi di sindrome influenzale è molto importante evitare sia il sovraffollamento ospedaliero che la possibilità di trasmissione nosocomiale.
Molte Aziende e Presidi ospedalieri hanno predisposto delle procedure e corsie differenziate di accesso per questi pazienti, per evitare le attese in Pronto Soccorso, per consentire percorsi riservati e prioritari agli ausili diagnostici più frequentemente necessari per la diagnosi di complicanze e per evitare le ospedalizzazioni non necessarie. 
Non di meno, è raccomandabile informare telefonicamente dell’arrivo del paziente il Pronto Soccorso o la Clinica destinataria del ricovero.

Fonte: Circolare ministeriale "Risposta alla nuova influenza A/H1N1v - Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS)"

(ultimo aggiornamento 30 ottobre 2009)